ما در سنین پایین برنامه ریزی شده ایم تا فکر کنیم که شکست بد است. این اعتقاد مانع از یادگیری مؤثر از اشتباهات خود می شود.
بسیاری از مدیران بر این باورند که همه شکست ها بد است (اگرچه معمولاً درس ارائه می دهد) و یادگیری از آن بسیار ساده است. نویسنده ، استاد دانشکده بازرگانی هاروارد ، فکر می کند که هر دو اعتقاد گمراه شده اند. او می گوید ، در زندگی سازمانی ، برخی از شکست ها اجتناب ناپذیر است و برخی حتی خوب هستند. و یادگیری موفقیت آمیز از شکست ساده نیست: به استراتژی های خاص متن نیاز دارد. اما رهبران اول باید درک کنند که چگونه بازی سرزنش در راه است و تلاش می کند تا یک فرهنگ سازمانی ایجاد کند که در آن کارکنان احساس امنیت یا گزارش عدم موفقیت را دارند.
خرابی ها در سه دسته قرار می گیرند: موارد قابل پیشگیری در عملیات قابل پیش بینی ، که معمولاً شامل انحراف از مشخصات است. موارد غیرقابل اجتناب در سیستم های پیچیده ، که ممکن است ناشی از ترکیب های منحصر به فرد از نیازها ، افراد و مشکلات باشد. و افراد باهوش در مرز ، جایی که شکست های "خوب" به سرعت و در مقیاس کوچک اتفاق می افتد و با ارزش ترین اطلاعات را ارائه می دهد.
رهبری قوی می تواند یک فرهنگ یادگیری بسازد - یکی که در آن شکست های بزرگ و کوچک به طور مداوم گزارش می شوند و عمیقاً مورد تجزیه و تحلیل قرار می گیرند ، و فرصت های آزمایش به دنبال فعالانه است. مدیران معمولاً و به طور قابل ملاحظه نگران این هستند که گرفتن موضع دلسوزانه نسبت به شکست ، یک محیط کار "هر چیزی را پیش می رود" ایجاد می کند. آنها در عوض باید تشخیص دهند که شکست در سازمان های کار پیچیده امروز اجتناب ناپذیر است.
خرد یادگیری از شکست غیرقابل برگشت است. با این حال ، سازمان هایی که این کار را به خوبی انجام می دهند فوق العاده نادر هستند. این شکاف به دلیل عدم تعهد به یادگیری نیست. مدیران اکثریت قریب به اتفاق بنگاه هایی که طی 20 سال گذشته مطالعه کرده ام - داروهای دارویی ، خدمات مالی ، طراحی محصول ، ارتباطات از راه دور و شرکتهای ساختمانی. بیمارستان ها ؛و برنامه شاتل فضایی ناسا ، در میان دیگران - به طور کلی می خواستند به سازمان های خود کمک کنند تا از شکست در بهبود عملکرد آینده یاد بگیرند. در بعضی موارد آنها و تیم هایشان ساعتهای زیادی را به بررسی های بعد از عمل ، پست های پست و موارد مشابه اختصاص داده بودند. اما هر از چند گاهی دیدم که این تلاش های پر دردسر منجر به تغییر واقعی نشده است. دلیل: این مدیران در حال فکر کردن در مورد شکست بودند.
اکثر مدیرانی که با آنها صحبت کرده ام معتقدند که شکست بد است (البته!). آنها همچنین بر این باورند که یادگیری از آن بسیار ساده است: از افراد بخواهید تا در مورد اشتباهات خود فکر کنند و آنها را تشویق کنند تا از اشتباهات مشابه در آینده اجتناب کنند - یا بهتر از آن، تیمی را برای بررسی و نوشتن گزارشی در مورد آنچه اتفاق افتاده و سپس تعیین کنند. آن را در سراسر سازمان توزیع کنید.
این باورهای رایج نادرست هستند. اول اینکه شکست همیشه بد نیست. در زندگی سازمانی گاهی بد، گاهی اجتناب ناپذیر و گاهی حتی خوب است. دوم، یادگیری از شکست های سازمانی چیزی جز ساده نیست. نگرشها و فعالیتهای مورد نیاز برای شناسایی و تجزیه و تحلیل مؤثر شکستها در اکثر شرکتها کم هستند و نیاز به استراتژیهای یادگیری خاص زمینه نادیده گرفته میشود. سازمانها به راههای جدید و بهتری نیاز دارند تا فراتر از درسهایی که سطحی هستند ("رویهها رعایت نشد") یا خود خدمتی ("بازار برای محصول جدید عالی ما آماده نبود"). این به معنای کنار گذاشتن باورهای فرهنگی قدیمی و تصورات کلیشه ای موفقیت و پذیرش درس های شکست است. رهبران میتوانند با درک این که چگونه بازی سرزنشکردن در مسیر قرار میگیرد، شروع کنند.
بازی سرزنش
شکست و تقصیر در اکثر خانواده ها، سازمان ها و فرهنگ ها عملاً جدایی ناپذیر هستند. هر کودکی در مقطعی می آموزد که اعتراف به شکست به معنای تقصیر گرفتن است. به همین دلیل است که تعداد کمی از سازمانها به فرهنگ ایمنی روانی روی آوردهاند که در آن میتوان پاداشهای یادگیری از شکست را به طور کامل درک کرد.
مدیرانی که در سازمانهای متفاوتی مانند بیمارستانها و بانکهای سرمایهگذاری با آنها مصاحبه کردهام، اذعان دارند که از هم پاشیده شدهاند: چگونه میتوانند به شکستها پاسخ سازنده بدهند، بدون اینکه نگرش همه چیز را ایجاد کنند؟اگر افراد برای شکستها سرزنش نشوند، چه چیزی تضمین میکند که تا حد ممکن تلاش کنند تا بهترین کار خود را انجام دهند؟
این نگرانی مبتنی بر دوگانگی کاذب است. در واقع، فرهنگی که اعتراف و گزارش شکست را ایمن میسازد، میتواند - و در برخی زمینههای سازمانی باید - با استانداردهای بالا برای عملکرد همزیستی داشته باشد. برای درک دلیل، به نمایشگاه «طیفی از دلایل شکست» نگاه کنید، که علل مختلف از انحراف عمدی تا آزمایش متفکرانه را فهرست میکند.
کدام یک از این علل شامل اقدامات مقصر است؟انحراف عمدی ، ابتدا در لیست ، بدیهی است که مقصر است. اما عدم توجه ممکن است نباشد. اگر این امر ناشی از عدم تلاش باشد ، شاید قابل سرزنش باشد. اما اگر این ناشی از خستگی نزدیک به پایان یک تغییر بیش از حد طولانی باشد ، مدیر که تغییر را تعیین کرده است بیشتر از کارمند مقصر است. با پایین آمدن از لیست ، پیدا کردن اعمال قابل اعتماد بیشتر و دشوارتر می شود. در حقیقت ، عدم موفقیت ناشی از آزمایش متفکرانه که اطلاعات ارزشمندی را ایجاد می کند ، در واقع قابل ستایش است.
وقتی از مدیران می خواهم که این طیف را در نظر بگیرند و سپس تخمین بزنند که چه تعداد از شکست های سازمان های خود واقعاً مقصر هستند ، پاسخ های آنها معمولاً در رقم های تک است - شاید 2 ٪ تا 5 ٪. اما وقتی می پرسم که چند نفر به عنوان مقصر رفتار می شوند ، آنها می گویند (بعد از مکث یا خنده) 70 ٪ تا 90 ٪. نتیجه ناگوار این است که بسیاری از ناکامی ها گزارش نشده و دروس آنها از بین می رود.
همه شکست ها برابر نیستند
درک پیشرفته از دلایل و زمینه های شکست به جلوگیری از بازی سرزنش کمک می کند و یک استراتژی مؤثر برای یادگیری از شکست را ایجاد می کند. اگرچه تعداد نامحدودی از کارها می تواند در سازمان ها اشتباه شود ، اشتباهات در سه دسته گسترده قرار می گیرند: قابل پیشگیری ، مربوط به پیچیدگی و باهوش.
خرابی های قابل پیشگیری در عملیات قابل پیش بینی.
در واقع بیشترین شکست ها در این گروه "بد" تلقی می شود. آنها معمولاً شامل انحراف از مشخصات در فرآیندهای نزدیک تعریف شده از عملیات با حجم بالا یا روتین در تولید و خدمات هستند. با آموزش و پشتیبانی مناسب ، کارکنان می توانند به طور مداوم از این فرایندها پیروی کنند. وقتی آنها این کار را نمی کنند ، انحراف ، بی توجهی یا عدم توانایی معمولاً به همین دلیل است. اما در چنین مواردی ، علل را می توان به راحتی شناسایی کرد و راه حل هایی توسعه یافت. لیست های چک (مانند جراح هاروارد ، پرفروش ترین فروشنده آتول گاواند ، مانیفست چک لیست) یک راه حل است. مورد دیگر سیستم تولید تویوتا مبهم است که یادگیری مداوم را از خرابی های کوچک (انحراف فرآیند کوچک) در رویکرد آن برای بهبود ایجاد می کند. از آنجا که بیشتر دانشجویان عملیات به خوبی می دانند ، یک عضو تیم در یک خط مونتاژ تویوتا که مشکل یا حتی یک مشکل بالقوه را به وجود می آورد ، تشویق می شود طناب به نام Andon Cord را بکشید ، که بلافاصله یک روند تشخیصی و حل مسئله را آغاز می کند. اگر مشکل در کمتر از یک دقیقه قابل اصلاح باشد ، تولید بدون فشار ادامه می یابد. در غیر این صورت ، تولید متوقف می شود - با وجود از دست دادن درآمد مستلزم - تا زمانی که این شکست درک و حل شود.
خرابی های غیرقابل اجتناب در سیستم های پیچیده.
تعداد زیادی از خرابی های سازمانی به دلیل عدم اطمینان ذاتی کار است: ترکیبی خاص از نیازها ، مردم و مشکلات ممکن است قبلاً هرگز رخ نداده باشد. ترساندن بیماران در اورژانس بیمارستان ، پاسخ دادن به اقدامات دشمن در میدان نبرد و اجرای یک راه اندازی سریع در حال رشد همه در شرایط غیرقابل پیش بینی اتفاق می افتد. و در سازمان های پیچیده مانند ناوگان هواپیما و نیروگاه های هسته ای ، خرابی سیستم یک خطر دائمی است.
اگرچه با پیروی از بهترین شیوه های ایمنی و مدیریت ریسک ، می توان از شکست های جدی جلوگیری کرد ، از جمله تجزیه و تحلیل کامل از چنین رویدادهایی که اتفاق می افتد ، خرابی فرآیند کوچک اجتناب ناپذیر است. در نظر گرفتن آنها بد فقط سوء تفاهم در مورد چگونگی عملکرد سیستم های پیچیده نیست. ضد تولید است. جلوگیری از خرابی های متعاقب به معنای شناسایی سریع و اصلاح خرابی های کوچک است. بیشتر تصادفات در بیمارستانها ناشی از یک سری شکست های کوچک است که بدون توجه به آن رفت و متأسفانه فقط به روشی اشتباه رو به رو شد.
شکست های هوشمندانه در مرز.
خرابی در این گروه به درستی می تواند "خوب" تلقی شود ، زیرا آنها دانش جدید و ارزشمندی را ارائه می دهند که می تواند به یک سازمان کمک کند تا از رقابت بپردازد و رشد آینده آن را تضمین کند - به همین دلیل استاد مدیر مدیریت دانشگاه دوک Sim Sitkin آنها را شکست های هوشمندانه می نامد. آنها در صورت لزوم آزمایش اتفاق می افتند: وقتی پاسخ ها از قبل قابل تشخیص نیستند زیرا این وضعیت دقیق قبلاً با آن روبرو نشده است و شاید دیگر هرگز نخواهد بود. کشف داروهای جدید ، ایجاد یک تجارت کاملاً جدید ، طراحی یک محصول نوآورانه و آزمایش واکنش های مشتری در یک بازار کاملاً جدید وظایفی است که نیاز به خرابی هوشمندانه دارد."آزمایش و خطا" یک اصطلاح مشترک برای نوع آزمایش مورد نیاز در این تنظیمات است ، اما این یک نادرست است ، زیرا "خطا" دلالت بر این دارد که در وهله اول نتیجه "درست" وجود داشته است. در مرز ، نوع صحیح آزمایش به سرعت شکست های خوبی را ایجاد می کند. مدیرانی که آن را تمرین می کنند می توانند از عدم موفقیت در انجام آزمایشات در مقیاس بزرگتر از حد لازم جلوگیری کنند.
رهبران شرکت طراحی محصول IDEO با راه اندازی یک سرویس جدید استراتژی نوآوری ، این موضوع را درک کردند. این سرویس به جای اینکه به مشتریان کمک کند تا محصولات جدیدی را در خطوط موجود خود طراحی کنند - یک فرآیند ایده همه اما کامل - این سرویس به آنها کمک می کند تا خطوط جدیدی را ایجاد کنند که آنها را در جهت های استراتژیک جدید قرار دهد. این شرکت با دانستن اینکه هنوز متوجه نشده است که چگونه خدمات را به طور مؤثر ارائه می دهد ، یک پروژه کوچک را با یک شرکت تشک آغاز کرد و به طور علنی از راه اندازی یک تجارت جدید خبر داد.
اگرچه این پروژه شکست خورد - مشتری استراتژی محصول خود را تغییر نداد - آیا از آن آموخته و فهمید که چه کاری باید متفاوت انجام شود. به عنوان مثال ، این اعضای تیم را با MBA استخدام کرد که می توانست به مشتریان بهتر کمک کند تا مشاغل جدید ایجاد کنند و برخی از مدیران مشتری را در بخشی از تیم قرار دهند. امروز خدمات نوآوری استراتژیک بیش از یک سوم از درآمد IDEO را تشکیل می دهد.
تحمل خرابی های غیرقابل اجتناب در سیستم های پیچیده و خرابی های هوشمند در مرزهای دانش باعث ترویج میانه رو نمی شود. در واقع ، تحمل برای هر سازمانی که مایل به استخراج دانش چنین ناکامی ها باشد ، ضروری است. اما شکست هنوز ذاتاً از نظر عاطفی شارژ می شود. گرفتن یک سازمان برای پذیرش آن ، رهبری می گیرد.
ساختن فرهنگ یادگیری
فقط رهبران می توانند فرهنگی را ایجاد و تقویت کنند که بازی سرزنش را خنثی کند و باعث می شود افراد با احساس راحتی و مسئولیت پذیری و یادگیری در برابر شکست ها احساس راحتی کنند.(به نوار کناری مراجعه کنید "چگونه رهبران می توانند یک محیط روانشناختی را ایجاد کنند.") آنها باید اصرار داشته باشند که سازمان های آنها درک روشنی از آنچه اتفاق افتاده است - نه از "چه کسی این کار را کرد" ایجاد می کنند - وقتی کارها اشتباه می شود. این امر مستلزم گزارش مداوم خرابی ، کوچک و بزرگ است. تجزیه و تحلیل منظم آنها ؛و به طور پیشرو در جستجوی فرصت هایی برای آزمایش.
چگونه رهبران می توانند محیطی ایمن از نظر روانشناختی بسازند
اگر کارمندان یک سازمان برای کمک به خرابی موجود و در انتظار و یادگیری از آنها کمک کنند ، رهبران آنها باید صحبت کردن را ایمن کنند. جولی مورات ، مدیر عامل بیمارستان کودکان و کلینیک های مینسوتا از سال 1999 تا 2009 ، همین کار را کرد که وقتی او یک تلاش بسیار موفق برای کاهش خطاهای پزشکی انجام داد. در اینجا پنج شیوه ای که من در تحقیقات خود شناسایی کرده ام ، با نمونه هایی از نحوه استفاده مورات برای ساختن یک محیط روانشناختی ایمن است.
کار را با دقت قاب کنید
مردم نیاز به درک مشترک از انواع ناکامی هایی دارند که انتظار می رود در یک زمینه کار معین (تولید روتین ، عملیات پیچیده یا نوآوری) رخ دهد و اینکه چرا باز بودن و همکاری برای پیشرفت و یادگیری از آنها مهم است. قاب بندی دقیق باعث خرابی می شود.
در یک عمل پیچیده مانند بیمارستان ، بسیاری از خرابی های متعاقب آن نتیجه یک سری از وقایع کوچک است. برای افزایش آگاهی از این پیچیدگی سیستم ، مورات داده هایی را در مورد نرخ خطای پزشکی ایالات متحده ، گروه های بحث و گفتگو سازمان یافته ارائه داد و تیمی از تأثیرگذار کلیدی را از سراسر سازمان ایجاد کرد تا به گسترش دانش و درک این چالش کمک کند.
پیام رسان ها را در آغوش بگیرید
کسانی که با خبرهای بد ، سوالات ، نگرانی ها یا اشتباهات پیش می آیند ، باید به جای شلیک ، پاداش بگیرند. ابتدا ارزش اخبار را جشن بگیرید و سپس بفهمید که چگونه می توانید شکست را برطرف کرده و از آن بیاموزید.
مورات "گزارش بی وقفه" را اجرا کرد - رویکردی که کارمندان را ترغیب به آشکار کردن خطاهای پزشکی و نزدیکی ناشناس می کند. تیم وی گزارش جدید ایمنی بیمار را ایجاد کرد که با درخواست کارمندان برای توصیف حوادث به قول خود و اظهار نظر در مورد دلایل احتمالی ، در نسخه قبلی گسترش یافت. به زودی پس از اجرای سیستم جدید ، میزان خرابی های گزارش شده از بین رفته است. مورات مردم خود را ترغیب کرد که داده ها را به عنوان خبر خوب مشاهده کنند ، زیرا بیمارستان می تواند از شکست ها یاد بگیرد - و اطمینان حاصل کرد که به تیم ها اختصاص داده شده است تا هر حادثه را تجزیه و تحلیل کنند.
محدودیت ها
باز بودن در مورد آنچه نمی دانید ، اشتباهاتی که مرتکب شده اید و آنچه نمی توانید به تنهایی انجام دهید دیگران را به انجام همان کار تشویق می کند.
به محض پیوستن به بیمارستان ، مورات اشتیاق خود را به ایمنی بیمار توضیح داد و تصدیق كرد كه به عنوان تازه وارد ، او فقط دانش محدودی در مورد چگونگی كار در كودكان داشت. در سخنرانی های گروهی و بحث های یک به یک ، وی روشن کرد که برای کاهش خطاها به کمک همه نیاز دارد.
مشارکت را دعوت کنید
از مشاهدات و ایده ها بخواهید و فرصت هایی را برای افراد ایجاد و تجزیه و تحلیل شکست ها و ترویج آزمایش های هوشمند ایجاد کنید. دعوت از مشارکت به خنثی کردن مقاومت و دفاع کمک می کند.
مورات برای تجزیه و تحلیل خرابی ها تیم های بین رشته ای را راه اندازی کرد و شخصاً سؤالات متفکرانه از کارمندان را در همه سطوح پرسید. در اوایل ، او از مردم دعوت کرد تا در مورد تجربیات اخیر خود در مراقبت از بیماران تأمل کنند: آیا همه چیز به همان اندازه ایمن بود که آنها می خواستند؟این به آنها کمک کرد تا تشخیص دهند که بیمارستان جایی برای بهبود دارد. ناگهان ، مردم برای کمک به آنها صف کشیدند.
مرزها را تنظیم کنید و مردم را پاسخگو باشید
به طور متناقض ، مردم وقتی رهبران در مورد آنچه که اعمال می کنند ، از نظر روانشناختی ایمن تر هستند احساس می کنند. و باید عواقب آن را داشته باشد. اما اگر کسی مجازات یا اخراج شود ، به آنها بگویید که مستقیم و غیرمستقیم چه اتفاقی افتاده است و چرا این امر مقصر است.
هنگامی که او گزارش های بی نظیری را انجام داد ، مورات برای کارمندان توضیح داد که اگرچه گزارش دهی مجازات نمی شود ، رفتارهای خاص (مانند رفتار بی پروا ، نقض آگاهانه استانداردها ، عدم درخواست کمک در هنگام سر شخص). اگر کسی سه بار همان اشتباه را انجام دهد و پس از آن اخراج شود ، همکاران معمولاً به همراه غم و اندوه و نگرانی ابراز تسکین می کنند - آنها می فهمند که بیماران در معرض خطر بوده اند و از دیگران هوشیاری بیشتری برای تعادل کاستی های شخص لازم است.
رهبران همچنین باید پیام درستی در مورد ماهیت کار ارسال کنند، مانند یادآوری به افراد در تحقیق و توسعه، "ما در تجارت اکتشاف هستیم، و هر چه سریعتر شکست بخوریم، سریعتر موفق خواهیم شد."من متوجه شده ام که مدیران اغلب این نکته ظریف اما حیاتی را درک نمی کنند یا قدردانی نمی کنند. آنها همچنین ممکن است به شکست به شیوه ای نامناسب برای زمینه برخورد کنند. به عنوان مثال، کنترل فرآیند آماری، که از تجزیه و تحلیل دادهها برای ارزیابی واریانسهای غیرمجاز استفاده میکند، برای تشخیص و تصحیح اشکالات نامرئی تصادفی مانند باگهای نرمافزار خوب نیست. همچنین در توسعه محصولات خلاقانه جدید کمکی نمی کند. در مقابل، اگرچه دانشمندان بزرگ به طور شهودی به شعار IDEO، "اغلب شکست بخورید تا زودتر موفق شوید" پایبند هستند، اما به سختی می تواند موفقیت را در یک کارخانه تولیدی ارتقا دهد.
شعار "اغلب شکست بخور تا زودتر موفق شوی" به سختی باعث موفقیت در یک کارخانه تولیدی می شود.
اغلب یک زمینه یا یک نوع کار بر فرهنگ یک شرکت تسلط دارد و نحوه برخورد آن با شکست را شکل می دهد. برای مثال، شرکتهای خودروسازی، با عملیاتهای قابل پیشبینی و با حجم بالا، بهطور قابلتوجهی تمایل دارند که شکست را چیزی ببینند که میتوان و باید از آن جلوگیری کرد. اما بیشتر سازمانها در هر سه نوع کاری که در بالا مورد بحث قرار گرفت – روتین، پیچیده و مرزی – شرکت میکنند. رهبران باید اطمینان حاصل کنند که رویکرد صحیح برای یادگیری از شکست در هر یک از آنها اعمال می شود. همه سازمان ها از طریق سه فعالیت اساسی از شکست یاد می گیرند: شناسایی، تجزیه و تحلیل و آزمایش.
تشخیص شکست
تشخیص شکست های بزرگ، دردناک و گران قیمت آسان است. اما در بسیاری از سازمانها، هر شکستی که میتواند پنهان باشد، تا زمانی که بعید است که آسیب فوری یا آشکار ایجاد کند، پنهان است. هدف باید این باشد که زودتر آن را نمایان کنیم، قبل از اینکه قارچ گونه به فاجعه تبدیل شود.
اندکی پس از ورود از بوئینگ برای گرفتن مجدد در فورد ، در سپتامبر 2006 ، آلن مولی سیستم جدیدی را برای تشخیص خرابی ایجاد کرد. وی از مدیران خواسته است تا گزارش های خود را به رنگ سبز ، زرد برای احتیاط یا قرمز برای مشکلات رنگ آمیزی کنند - یک روش مدیریت رایج. طبق یک داستان در سال 2009 در Fortune ، در اولین جلسات خود ، همه مدیران عملیات خود را به رنگ سبز کدگذاری کردند تا ناامیدی مولی. او با یادآوری اینکه این شرکت در سال گذشته چندین میلیارد دلار از دست داده است ، مستقیم از او پرسید ، "آیا چیزی خوب پیش نمی رود؟"بعد از اینکه یک گزارش زرد آزمایشی در مورد نقص جدی محصول که احتمالاً به تأخیر می اندازد ، مولی به سکوت مرگبار که با تشویق ها در پی داشت ، پاسخ داد. پس از آن ، جلسات هفتگی کارکنان پر از رنگ بود.
این داستان یک مشکل فراگیر و اساسی را نشان می دهد: اگرچه بسیاری از روشهای برای ظهور خرابی های فعلی و در انتظار وجود دارند ، اما آنها کاملاً مورد استفاده قرار نمی گیرند. مدیریت کیفیت کل و بازخورد از مشتریان ، تکنیک های شناخته شده ای برای ایجاد خرابی های سبک در عملیات روتین است. رویه های سازماندهی با قابلیت اطمینان بالا (HRO) به جلوگیری از خرابی فاجعه بار در سیستم های پیچیده مانند نیروگاه های هسته ای از طریق تشخیص زودرس کمک می کند. Electricté de France ، که 58 نیروگاه هسته ای را اداره می کند ، در این زمینه نمونه ای بوده است: این فراتر از الزامات نظارتی است و از نظر مذهبی هر گیاه را برای هر چیزی حتی کمی از حالت عادی ردیابی می کند ، بلافاصله هر آنچه را که معلوم می شود بررسی می کند ، و به همه گیاهان دیگر آن اطلاع می دهداز هرگونه ناهنجاری
چنین روش هایی به طور گسترده ای کار نمی کنند زیرا همه پیام رسان بیش از حد - حتی ارشد ترین مدیران - تمایلی به انتقال خبرهای بد به کارفرمایان و همکاران ندارند. یکی از اجرایی ارشد من می دانم که در یک شرکت بزرگ محصولات مصرفی در مورد تصاحب که هنگام پیوستن به تیم مدیریت ، قبلاً در کارها بوده است ، رزرو بزرگی کرده است. اما ، بیش از حد از وضعیت تازه وارد خود آگاه بود ، وی در حین بحث و گفتگوهایی که در آن همه مدیران دیگر مشتاق این طرح بودند ، ساکت بود. ماهها بعد ، هنگامی که تصاحب به وضوح شکست خورد ، تیم برای بررسی آنچه اتفاق افتاده است جمع شدند. با کمک یک مشاور ، هر یک از اجرایی آنچه را که ممکن است برای کمک به شکست انجام داده باشد ، در نظر می گرفت. تازه وارد ، آشکارا عذرخواهی از سکوت گذشته خود ، توضیح داد که شور و شوق دیگران باعث شده است که او تمایلی به "اسکناس در پیک نیک" نداشته باشد.
در تحقیق در مورد خطاها و سایر نارساییها در بیمارستانها، تفاوتهای عمدهای را در بخشهای مراقبت از بیمار در تمایل پرستاران به صحبت در مورد آنها کشف کردم. معلوم شد که رفتار مدیران رده میانی - اینکه چگونه به شکستها پاسخ میدهند و اینکه آیا آنها بحث آزاد درباره آنها را تشویق میکنند، از سؤالات استقبال میکنند و فروتنی و کنجکاوی نشان میدهند - علت بوده است. من همین الگو را در طیف وسیعی از سازمان ها دیده ام.
یک مورد وحشتناک که بیش از دو سال مطالعه کردم، انفجار شاتل فضایی کلمبیا در سال 2003 است که باعث کشته شدن هفت فضانورد شد (به «مواجهه با تهدیدات مبهم» نوشته مایکل ای. روبرتو، ریچارد ام. جی. بومر، و امی سی مراجعه کنید. ادموندسون، HBR نوامبر 2006). مدیران ناسا حدود دو هفته را صرف کم اهمیت جلوه دادن جدیت شکسته شدن یک تکه فوم در سمت چپ شاتل هنگام پرتاب کردند. آنها درخواست مهندسان برای حل این ابهام را رد کردند (که میتوانست با گرفتن عکس ماهوارهای از شاتل یا درخواست از فضانوردان برای انجام یک پیادهروی فضایی برای بازرسی منطقه مورد نظر انجام شود)، و شکست بزرگ تا حد زیادی تا زمانی که عواقب مرگبار آن ناشناخته ماند. 16 روز بعداز قضا، یک باور مشترک اما بیدلیل در میان مدیران برنامه مبنی بر اینکه کاری که میتوانستند انجام دهند، به ناتوانی آنها در تشخیص شکست کمک کرد. تحلیلهای Postevent نشان میدهد که آنها واقعاً ممکن است اقدامات مفیدی انجام داده باشند. اما روشن است که رهبران فرهنگ، سیستمها و رویههای لازم را ایجاد نکرده بودند.
یک چالش این است که به افراد یک سازمان آموزش دهیم که در یک دوره آزمایشی چه زمانی شکست خود را اعلام کنند. گرایش انسان به امید به بهترین ها و تلاش برای جلوگیری از شکست به هر قیمتی مانع می شود و سلسله مراتب سازمانی آن را تشدید می کند. در نتیجه، پروژه های تحقیق و توسعه شکست خورده اغلب بسیار طولانی تر از زمانی که از نظر علمی منطقی یا از نظر اقتصادی محتاطانه باشد، ادامه می یابند. پول خوب را پشت سر بد می اندازیم، دعا می کنیم که خرگوش را از کلاه بیرون بیاوریم. شهود ممکن است به مهندسان یا دانشمندان بگوید که یک پروژه دارای نقص های مرگبار است، اما تصمیم رسمی برای شکست نامیدن آن ممکن است ماه ها به تعویق بیفتد.
باز هم، راه حل - که لزوماً مستلزم زمان و هزینه زیادی نیست - کاهش انگ شکست است. الی لیلی از اوایل دهه 1990 این کار را با برگزاری «میهمانی های شکست» به منظور ارج نهادن به آزمایش های علمی هوشمند و باکیفیت انجام داده است که نتوانسته اند به نتایج مطلوب دست یابند. طرفین هزینه زیادی ندارند، و استفاده مجدد از منابع ارزشمند - به ویژه دانشمندان - برای پروژه های جدید زودتر از دیرتر می تواند صدها هزار دلار صرفه جویی کند، نه اینکه به اکتشافات جدید بالقوه اشاره کنیم.
تجزیه و تحلیل شکست
هنگامی که یک شکست شناسایی شد، فراتر از دلایل آشکار و سطحی آن برای درک دلایل اصلی ضروری است. این امر مستلزم نظم و انضباط - حتی بهتر از آن، اشتیاق - برای استفاده از تجزیه و تحلیل پیچیده است تا اطمینان حاصل شود که درس های درست آموخته شده و راه حل های مناسب به کار گرفته شده است. وظیفه رهبران این است که ببینند سازمانهایشان نه تنها پس از شکست پیش میروند، بلکه برای حفاری و کشف حکمت موجود در آن متوقف میشوند.
چرا تجزیه و تحلیل شکست اغلب کوتاه می شود؟زیرا بررسی عمیق شکست هایمان از نظر احساسی ناخوشایند است و می تواند عزت نفس ما را از بین ببرد. اگر به حال خود رها شود، بسیاری از ما به تجزیه و تحلیل شکست سرعت میدهیم یا از آن اجتناب میکنیم. دلیل دیگر این است که تجزیه و تحلیل شکست های سازمانی مستلزم پرس و جو و صراحت، صبر و تحمل ابهام علّی است. با این حال، مدیران معمولاً تحسین میکنند و برای قاطعیت، کارآمدی، و عمل پاداش میگیرند – نه تأمل متفکرانه. به همین دلیل است که فرهنگ صحیح بسیار مهم است.
چالش فراتر از احساسی است. شناختی هم هستحتي بدون معني، همه ما به جاي توضيحات جايگزين، از شواهدي كه باورهاي موجود ما را تأييد ميكنند، طرفدار هستيم. ما همچنین تمایل داریم مسئولیت خود را کم اهمیت جلوه دهیم و وقتی شکست می خوریم عوامل خارجی یا موقعیتی را سرزنش می کنیم، فقط در هنگام ارزیابی شکست دیگران برعکس عمل می کنیم - یک تله روانی که به عنوان خطای اسناد اساسی شناخته می شود.
تحقیقات من نشان داده است که تجزیه و تحلیل شکست اغلب محدود و بی اثر است - حتی در سازمان های پیچیده ای مانند بیمارستان ها که جان انسان ها در خطر است. تعداد کمی از بیمارستان ها به طور سیستماتیک خطاهای پزشکی را تجزیه و تحلیل می کنند یا نقص های پردازش را به منظور درک درس های شکست. تحقیقات اخیر در بیمارستانهای کارولینای شمالی، که در نوامبر 2010 در مجله پزشکی نیوانگلند منتشر شد، نشان داد که علیرغم بیش از دهها سال آگاهی که اشتباهات پزشکی منجر به مرگ هزاران نفر در سال میشود، بیمارستانها امنتر نشدهاند.
خوشبختانه، استثنائات درخشانی برای این الگو وجود دارد که همچنان امید به امکان یادگیری سازمانی را فراهم می کند. در Intermountain Healthcare، سیستمی متشکل از 23 بیمارستان که به یوتا و جنوب شرقی آیداهو خدمات میدهد، انحرافات پزشکان از پروتکلهای پزشکی به طور معمول برای فرصتهایی برای بهبود پروتکلها مورد تجزیه و تحلیل قرار میگیرد. اجازه دادن به انحرافات و به اشتراک گذاری داده ها در مورد اینکه آیا آنها واقعاً نتیجه بهتری دارند یا خیر، پزشکان را تشویق می کند که این برنامه را خریداری کنند.(به «تثبیت مراقبت های بهداشتی در خط مقدم» توسط ریچارد ام جی بومر، HBR آوریل 2010 مراجعه کنید.)
ایجاد انگیزه در افراد برای فراتر رفتن از دلایل مرتبه اول (رویه ها رعایت نشد) برای درک دلایل مرتبه دوم و سوم می تواند یک چالش بزرگ باشد. یکی از راه های انجام این کار استفاده از تیم های بین رشته ای با مهارت ها و دیدگاه های متنوع است. شکست های پیچیده به طور خاص نتیجه رویدادهای متعددی است که در بخش ها یا رشته های مختلف یا در سطوح مختلف سازمان رخ داده است. درک اینکه چه اتفاقی افتاده و چگونه می توان از تکرار آن جلوگیری کرد، نیاز به بحث و تحلیل دقیق و تیمی دارد.
تیمی از فیزیکدانان برجسته، مهندسان، کارشناسان هوانوردی، رهبران نیروی دریایی و حتی فضانوردان ماهها را به تجزیه و تحلیل فاجعه کلمبیا اختصاص دادند. آنها به طور قطعی نه تنها علت مرتبه اول را مشخص کردند - یک تکه کف در حین پرتاب به لبه جلویی شاتل برخورد کرده بود - بلکه دلایل مرتبه دوم را نیز مشخص کردند: یک سلسله مراتب سفت و سخت و فرهنگ وسواس برنامه در ناسا، صحبت کردن را برای مهندسان به ویژه دشوار می کرد. در مورد هر چیزی جز سخت ترین نگرانی ها.
ترویج آزمایش
سومین فعالیت حیاتی برای یادگیری مؤثر، ایجاد شکست استراتژیک - در مکانهای مناسب، در زمانهای مناسب - از طریق آزمایش سیستماتیک است. محققان علوم پایه میدانند که اگرچه آزمایشهایی که انجام میدهند گهگاه به موفقیت چشمگیری منجر میشود، اما درصد زیادی از آنها (۷۰٪ یا بیشتر در برخی زمینهها) با شکست مواجه میشوند. این افراد چگونه صبح ها از رختخواب بیرون می آیند؟اول، آنها می دانند که شکست در کارشان اختیاری نیست. این بخشی از قرار گرفتن در لبه پیشرو اکتشافات علمی است. دوم، خیلی بیشتر از بسیاری از ما، آنها میدانند که هر شکست اطلاعات ارزشمندی را منتقل میکند، و مشتاق هستند تا قبل از رقابت، آن را به دست آورند.
در مقابل، مدیرانی که مسئول اجرای آزمایشی یک محصول یا خدمات جدید هستند - نمونه ای کلاسیک از آزمایش در کسب و کار - معمولاً هر کاری که می توانند انجام می دهند تا مطمئن شوند که خلبان درست از دروازه شروع عالی است. از قضا، این میل به موفقیت بعداً می تواند مانع از موفقیت راه اندازی رسمی شود. اغلب اوقات، مدیران مسئول خلبانان به جای شرایط معرف، شرایط بهینه را طراحی می کنند. بنابراین خلبان دانشی در مورد آنچه که کار نمی کند تولید نمی کند.
خیلی اوقات، خلبان ها در شرایط بهینه به جای شرایط معرف انجام می شوند. بنابراین آنها نمی توانند چیزی را نشان دهند که کار نمی کند.
در همان روزهای اولیه DSL، یک شرکت مخابراتی بزرگ که Telco نامیده میشود، راهاندازی کاملی از این فناوری پرسرعت را برای خانوادههای مصرفکننده در یک بازار بزرگ شهری انجام داد. این یک فاجعه بینظیر خدمات مشتری بود. این شرکت 75 درصد از تعهدات خود را نادیده گرفت و خود را با 12000 سفارش تاخیر مواجه کرد. مشتریان ناامید و ناراحت بودند و نمایندگان خدمات حتی نمی توانستند به همه تماس های آنها پاسخ دهند. روحیه کارمندان آسیب دید. چگونه ممکن است این اتفاق برای یک شرکت پیشرو با رتبهبندی رضایت بالا و برندی که مدتها در مقام برتری ایستاده بود، بیفتد؟
یک خلبان کوچک و بسیار موفق در حومه شهر، مدیران Telco را در یک اعتماد به نفس نادرست فرو برده بود. مشکل این بود که خلبان شباهتی به شرایط خدمات واقعی نداشت: این خلبان با کارکنان خدمات غیرمعمول با شخصیت و متخصص بود و در جامعهای از مشتریان تحصیلکرده و آگاه به فناوری انجام میشد. اما DSL یک فناوری کاملاً جدید بود و برخلاف تلفن سنتی، مجبور بود با رایانههای خانگی بسیار متغیر و مهارتهای فنی مشتریان ارتباط برقرار کند. این پیچیدگی و غیرقابل پیش بینی بودن را به چالش ارائه خدمات اضافه کرد، به گونه ای که Telco قبل از راه اندازی به طور کامل از آن استقبال نکرده بود.
یک پایلوت مفیدتر در Telco میتوانست این فناوری را با پشتیبانی محدود، مشتریان نامرغوب و رایانههای قدیمی آزمایش کند. طراحی شده بود تا هر چیزی را که ممکن است اشتباه پیش برود کشف کند - به جای اینکه ثابت کند در بهترین شرایط همه چیز درست پیش می رود.(نوار کناری «طراحی شکستهای موفقیتآمیز» را ببینید.) البته، مدیران مسئول باید میدانستند که نه برای موفقیت، بلکه برای ایجاد شکستهای هوشمندانه در سریعترین زمان ممکن، پاداش دریافت میکنند.
طراحی شکست های موفق
شاید جای تعجب نباشد که پروژههای آزمایشی معمولاً برای موفقیت طراحی میشوند تا ایجاد شکستهای هوشمندانهای که اطلاعات ارزشمندی را تولید میکنند. برای اینکه بدانید آیا یک پایلوت واقعاً مفید طراحی کردهاید، در نظر بگیرید که آیا مدیران شما میتوانند به سؤالات زیر پاسخ مثبت دهند:
آیا خلبان تحت شرایط معمولی (به جای شرایط مطلوب) آزمایش می شود؟
آیا کارکنان، مشتریان و منابع محیط عملیاتی واقعی شرکت را نشان می دهند؟
آیا هدف خلبان یادگیری هرچه بیشتر است (به جای نشان دادن ارزش پیشنهاد پیشنهادی)؟
آیا هدف از یادگیری برای همه کارکنان و مدیران به خوبی درک شده است؟
آیا واضح است که جبران خسارت و بررسی عملکرد بر اساس یک نتیجه موفقیت آمیز برای خلبان نیست؟
آیا تغییرات صریح در نتیجه آزمایش آزمایشی ایجاد شد؟
به طور خلاصه، سازمانهای استثنایی سازمانهایی هستند که فراتر از شناسایی و تجزیه و تحلیل شکستها میروند و سعی میکنند سازمانهای هوشمندی را برای هدف آشکار یادگیری و نوآوری تولید کنند. اینطور نیست که مدیران در این سازمان ها از شکست لذت ببرند. اما آنها آن را به عنوان یک محصول جانبی ضروری آزمایش می شناسند. آنها همچنین متوجه می شوند که نیازی به انجام آزمایش های دراماتیک با بودجه های کلان ندارند. اغلب یک خلبان کوچک، اجرای خشک یک تکنیک جدید یا یک شبیه سازی کافی است.
شجاعت رویارویی با عیوب خود و دیگران برای حل این تضاد ظاهری که مایل نیستیم گزارش مشکلات را دلسرد کنیم و یا محیطی را ایجاد کنیم که در آن همه چیز پیش میرود، بسیار مهم است. این بدان معنی است که مدیران باید از کارمندان بخواهند که شجاع باشند و صحبت کنند - و نباید با ابراز خشم یا مخالفت شدید نسبت به آنچه در ابتدا به نظر می رسد بی کفایتی است، پاسخ دهند. اغلب از آنچه که ما متوجه می شویم، سیستم های پیچیده پشت شکست های سازمانی کار می کنند، و درس ها و فرصت های بهبود آنها زمانی که گفتگو خفه می شود از بین می رود.
مدیران باهوش خطرات سرسختی لجام گسیخته را درک می کنند. آنها می دانند که توانایی آنها در یافتن مشکلات و کمک به حل آنها به توانایی آنها در یادگیری آنها بستگی دارد. اما اکثر مدیرانی که در کارهای تحقیقاتی، آموزشی و مشاورهای با آنها روبرو شدهام، به ریسکهای متفاوتی بسیار حساستر هستند - اینکه پاسخ درک به شکستها به سادگی یک محیط کاری سست ایجاد میکند که در آن اشتباهات چند برابر میشوند.
این نگرانی رایج باید با یک پارادایم جدید جایگزین شود - الگویی که اجتناب ناپذیر بودن شکست در سازمان های کاری پیچیده امروزی را تشخیص می دهد. کسانی که قبل از دیگران شکست را می گیرند، تصحیح می کنند و از آن درس می گیرند، موفق خواهند شد. کسانی که در بازی سرزنش غوطه ور می شوند این کار را نخواهند کرد.